重视智能审核 避免违反规则
作者:佚名 更新时间:2016/9/27 15:39:40
眉山市医保智能审核系统自今年4月份正式上线运行,现规定的违规扣款规则有9项:非基本医疗保险目录;限定就医方式;限定医院类型级别;限儿童;中药饮片审核;限定性别审核;非目录编码;医院上传编码与实际项目不符;违反项目匹配。可疑可申诉规则有3项:诊断与年龄性别冲突;超限定数量;阶梯用药审核。提示不扣款规则有5项:中药饮片超量;分解住院;重复用药;非常规诊疗项目;超适应症诊疗项目。虽然提示规则未扣款,但提示期过后仍要扣款,各临床科室应引起高度重视,对提示的问题要及时整改。
8月份我院医保智能审核系统共有833条未扣款的提示问题,其中非常规诊疗项目600条,超适应症诊疗项目435条,中药饮片超量3条,分解住院22条,重复用药54条。质控部和医保办就共性的问题已汇总并下发到各临床科室,要求科室认真组织学习,避免发生类似问题的发生。同时要求全院各临床科室应严格执行医保政策,提高医疗质量的同时,减少病人负担,促进我市医保可持续性发展。
(质控部 王艳萍)